DEFINIZIONE: infiammazione della fascia plantare. Comporta dolore nella parte inferiore o mediale del calcagno

DEFINIZIONE: infiammazione della fascia plantare. Comporta dolore nella parte inferiore o mediale del calcagno

ANATOMIA: la fascia plantare (o aponeurosi plantare) è una struttura fibrosa che si trova sulla pianta del piede subito sotto il piano sottocutaneo. Si divide in tre parti: intermedia, laterale e mediale. Sul calcagno si fissa sul tubercolo mediale del calcagno (alcune fibre sul processo laterale), dalla porzione intermedia partono i fasci mediale e laterale che formano i setti laterale e mediale. Distalmente attraverso 5 bandelle si fissa sul derma e sui tendini relativi. Funzionalmente la fascia plantare serve ad assorbire gli shock che si hanno mentre si è in piedi e a sorreggere l'arco plantare longitudinale. Alcune fibre della fascia plantare sono connesse alle fibre del tendine d'achille soprattutto in giovane età. Quando le articolazioni metatarso-falangee si estendono si crea una tensione sulla fascia che comporta un avvicinamento del calcagno alle teste metatarsali con conseguente aumento dell'arco longitudinale. Questo meccanismo prende il nome di effetto windlass descritto nel 1954 da Hicks. Per l'effetto windlass il piede diventa una leva rigida, importante per la deambulazione perchè rende più efficiente la propulsione in avanti. Sempre grazie al windlass si ottiene la supinazione del piede nella fase di carico.

EZIOLOGIA: Microtraumi sulla inserzione della fascia plantare sul tubercolo del calcagno, il sovraccarico funzionale può causare delle microlesioni sulla inserzione osseo o nella fascia stessa. Nel tempo col protrarsi del sovraccarico si possono creare lesioni sempre più grandi con conseguente aumento della sintomatologia dolorosa. E' la patologia dei piedi più frequente nei corridori (circa 8%) ma è comunque una patologia molto frequente anche tra i non atleti

FATTORI DI RISCHIO:

Come detto prima la causa della fascite plantare è ancora discussa, si ritiene però che essa sia multifattoriale, per questo vengono considerati molto fattori di rischio tra i quali i più influenti si ritiene siano: alterazioni biomeccaniche o anatomiche del piede; scarpe logore; errori d'allenamento; eccessiva pronazione; rigidità del tendine d'achille; piede cavo; piede piatto, obesità; stazione eretta prolungata; riduzione della flessione dorsale della caviglia

Secondo lo studio pubblicato sul Journal Science Medicine Sport nel mese di maggio 2006 negli sportivi si evidenzia una debole associazione tra fascite e aumento dell'IMC; aumento dell'età; diminuizione della motilità della prima metacarpo-falangea e la stazione eretta prolungata.

La ricerca di alterazioni posturali statiche e dinamiche in caso di fascite si sono rivelate inconcludenti

ANAMNESI: Il paziente riferisce dolore soprattutto la mattina quando muove i primi passi, questo perchè probabilmente si carica una struttura che dopo il riposo notturno è fredda, contratta e dura. In sostanza si “stira” un tessuto non ancora caldo ed elastico ma soprattutto leso. Il dolore compare anche dopo un periodo di inattività (alzandosi dalla scrivania in ufficio dopo qualche ora ad esempio. Qualche volta il dolore è così intenso da provocare zoppia. Solitamente il dolore si attenua o sparisce durante l'attività (cammino o corsa) per ricomparire poi a fine giornata.spesso il paziente riferisce di aver aumentato l'attività (lavoro che richiede più tempo in piedi o aumento dei km in allenamento ad esempio)

DIAGNOSI: WINDLASS TEST

windlass test #2

La palpazione della fascia e della sua inserzione sul tubercolo mediale del calcagno in genere riproducono il dolore

Da segnalare che secondo Brotzman la fascite bilaterale è spesso associata a Lupus, gotta, spondilite anchilosante e sindrome di Reiter

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: Sindrome del tunnel tarsale; radicolopatia L5-S1; atrofia cuscinetto adiposo del calcagno; tendinite FLA; intrappolamento nervo plantare laterale (primo ramo); frattura da stress del calcagno; malattia di Paget, di Sever, tumori o metastasi nei tessuti molli e ossei

LO SPERONE CALCANEARE:

 secondo molti studi la presenza di sperone calcaneare ha scarsa relazione col dolore in quanto si nota la presenza dello sperone in molti soggetti non sintomatici. Gran parte degli autori concordano nel non dare rilevanza alla presenza di sperone calcaneare. Studi anatomici hanno evidenziato come lo sperone sia in genere posizionato all'interno del flessore breve delle dita o nell'abduttore breve del mignolo; nel quadrato della pianta; abduttore dell'alluce.

RIABILITAZIONE

La riabilitazione deve tenere conto del fatto che essendo una sindrome da overuse ha origine multifattoriale. Bisognerà tenere conto dei fattori predisponenti e dei fattori precipitanti oltre alla sintomatologia del paziente

FASE ACUTA (riduzione ed eliminazione dei sintomi, controllo dell'edema, controllo dell'infiammazione, prevenzione dello stress sul tessuto leso)

Riposo relativo (sospensione degli allenamenti e se necessario utilizzo delle stampelle)

Ghiaccio

Bendaggio di tipo funzionale per 1 settimana (low-dye taping)

Krivikas nel 1997 proponeva l'utilizzo delle ortesi (plantari) per correggere i difetti di appoggio del piede (pronazione eccessiva) e per distribuire le forze di impatto su una superficie più ampia, successivamente Collins ed altri autori nel 2007 atrraverso una revisione della letteratura ed una metanalisi hanno concluso che non esistono evidenze che supportino o che rifiutino l'uso delle ortesi sia prefabbricate che personalizzate nelle sindromi da overuse degli arti inferiori.

La Iontoforesi (6 sedute in 2 settimane) nello studio proposto da Gudeman (controllato, randomizzato, doppio cieco, prospettico) ha dimostrato di essere un ottimo rimedio per quanto riguarda il dolore nelle prime settimane ma un follow-up a 4 settimane non dimostra miglioramenti rispetto al gruppo di controllo.

Il Taping con acetic acid può servire a perdurare gli effetti della iontoforesi nelle prime 4 settimane.

SUBACUTA (ripristino mobilità articolare, ripristino forza muscolare, correzione delle alterazioni biomeccaniche del piede, recupero elasticità muscolare tendinea e legamentosa)

Terapia manuale per il recupero articolare (soprattutto PA della tibio-tarsica)

Allungamento del tricipite (3 minuti per 3 volte al giorno) dà benefici nel breve termine

Stretching della fascia plantare (3 volte al giorno per 10 secondi per 10 ripetizioni) dà benefici a lungo termine

Rinforzo dei muscoli intrinseci del piede

Mulligan propone un taping particolare che porti in eversione il calcagno sostenendo che il dolore riferito alla fascia plantare sia originato dall'articolazione sottoastragalica.

Splint notturni vengono presi in considerazione solo per fasciti perduranti da più di 6 mesi (si usano per 2/3 mesi)

Onde d'urto (le evidenze al momento sono a favore di questa terapia)

Infiltrazioni danno un risultato immediato e molto efficace, risultato che viene perso nel tempo se all'infiltrazione non vengono associati esercizi terapeutici e corretti i difetti biomeccanici del piede. Le infiltrazioni sono associate ad un aumento delle rotture della fascia plantare

L'intervento chirurgico è indicato in caso la fascite perduri da più di un anno e nei casi di insuccesso con intervento conservativo

BIBLIOGRAFIA

D'Ambrosia 1982

Rome et al. 2001

Tauton et al. 2003

Snow et al 1995

James et al 1978

Johnson 1983

Gordon 1984

Tauton 1982

Riddle et al 2003

Brotzman 1996

Hayland et al 2006

Radford et al 2006

Krivikas 1997

Collins et al 2007

Gudeman 1997

Radford et al

Mulligan 2005

Jones 1997

Silva 1997

Leach 1997

Si ringraziano i colleghi, docenti del master in terapia manuale per il materiale fornito.

Le immagini sono prese da risorse in rete

PIEDE DIABETICO

I pazienti diabetici sviluppano con più facilità lesioni ulcerative del piede. Ciò è dovuto alla combinazione tra malattia vascolare e neuropatica che il diabete causa. Il diabete riduce la funzione dei nervi e dei vasi sanguigni del piede. Questo predispone a sviluppare ulcere nei punti di pressione ossea con successiva sovrainfezione.

Esempio di intervento di rivascolarizzazione distale in paziente diabetico, con estesa lesione gangrenosa coinvolgente l'avampiede sinistro.

Prima dell'intervento:

 

 Immagine arteriografica intraoperatoria di bypass arto inferiore. L'arteria tibiale anteriore rappresenta l'unico vaso che porta sangue al piede. In questi casi estremi vengono adottati accorgimenti tecnici (FAV) per migliorare la resa del bypass.

Risultato dopo l'intervento:

 

i e propri ammortizzatori fisiologici in armonia

I piedi sono dei veri e propri ammortizzatori fisiologici in armonia con il complesso sistema di leve costituito da tutte le ossa del corpo umano. Ogni piede nel corso di una normale giornata tocca il pavimento almeno 10000 volte, sopporta carichi molto elevati e nell'arco di una vita percorre circa 200.000 km (25 volte la distanza Salerno Pechino). Alcune problematiche dermatologiche di questa regione (es: verruche plantari), possono talora provocare dolore a riposo o alla deambulazione, costringere l'individuo a modificare in maniera forzata la sua postura, fino a determinare problemi che si possono ripercuotere su altre articolazioni (es: dolori osteo artro muscolari in vari distretti corporei). La dermatologia podiatrica si occupa della diagnosi e della cura delle patologie cutanee di questa preziosa regione corporea, lavorando talora in team e in sinergia con gli altri medici specialisti del piede (es: ortopedico, fisiatra, diabetologo, medico dello sport, chirurgo, etc).

Pseudocromidrosi plantare o tallone nero degli sportivi (foto in alto) e cheratolisi punctata erosiva (foto in basso)

La pseudocromidrosi plantare (purpura traumatica pedis o talon noir) la riscontriamo spesso negli sportivi (es: basket, calcio, tennis) ed è causata da microemorragie delle papille dermiche, nella cute sottoposta a sfregamento cronico. È importante davanti ad una chiazza scura della pianta del piede, effettuare una visita dermatologica accurata, per escludere una lesione melanocitica maligna. Una volta accertata la diagnosi di pseudocromidrosi, non è necessaria l'asportazione chirurgica e una breve pausa dall'attività sportiva, permette generalmente la scomparsa della manifestazione clinica.

Le dermatosi localizzate ai piedi sono tantissime e possono comprendere micosi (cosiddetto piede d'atleta), eczema da contatto, psoriasi, cheratodermia palmo plantare, malattia mani piedi bocca, scabbia, vitiligine, disidrosi, lichen, verruche (quelle della pianta del piede possono essere molto dolorose), nevi plantari, melanoma, pseudocromidrosi traumatica plantare, ulcera plantare, piede diabetico, piede di Madura (micetoma del piede), cheratolisi plantare erosiva (pitted keratolysis da corynebacterium e micrococcus sedentarius). I nevi della regione plantare vanno controllati periodicamente presso il proprio dermatologo, in quanto alcuni di essi, possono talora simulare un melanoma. L'esame dermatoscopico permette nella maggior parte dei casi, di distinguere in pochi minuti, tra una semplice verruca plantare (punteggiatura vascolare tipica, dovuta alla presenza di vasi trombizzati), una lesione melanocitica benigna o maligna (pattern a solchi paralleli, pattern fibrillare, pattern a rete di metallo, pattern a creste parallele, etc) e una pseudocromidrosi traumatica degli sportivi (pattern lacunare emorragico visibile nella foto in alto).

A sinistra è raffigurata una micosi del piede, al centro una dolorosa verruca plantare e a destra una psoriasi localizzata ai piedi

Con un'accurata visita dermatologica è possibile giungere ad una diagnosi precisa e programmare una terapia mirata al problema. Nel sospetto di un piede d'atleta è possibile effettuare in ambulatorio un esame microscopico miceti, nel caso di un problema allergico sarà possibile utilizzare come strumento diagnostico i cosiddetti patch test, nel caso delle lesioni pigmentate si rende utile un esame dermatoscopico. In molti casi le dermatosi del piede possono provocare intenso prurito e talora possono essere interessate le unghie. La crioterapia con azoto liquido, può rendersi utile per il trattamento di alcune verruche plantari, dopo opportuna preparazione cheratolitica domiciliare, consigliata al momento della visita dal proprio dermatologo.

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Anno 2012 - Sito di dermatologia e venereologia a cura del dermatologo venereologo Dott. Del Sorbo|CONDIZIONI DI UTILIZZO

Malattie da spogliatoio

Lo spogliatoio è un nemico per la pelle degli sportivi

In Italia sono 16 milioni gli atleti professionisti e 20 milioni le persone che praticano sport in maniera occasionale o saltuaria. L’attività sportiva è una pratica efficace per prevenire le malattie cardiovascolari, l’obesità, il diabete, le malattie osteoarticolari ecc. 
Quindi lo sport fa bene? La risposta a questa domanda sembra ovvia, certo che fa bene, ma è importante dire anche che ogni volta che facciamo lavorare il nostro organismo ad alti regimi lo esponiamo a qualche effetto negativo. È ormai dimostrato che tra le conseguenze di un intenso lavoro muscolare vi sia una diminuzione delle difese immunitarie; in particolare è stata dimostrata una diminuita funzionalità dei granulociti, una diminuita produzione di immunoglobuline A e un alterato rapporto tra i diversi tipi di linfociti. La competizione inoltre determina un aumento della produzione di alcuni ormoni (per es.adrenalina  ) che da un lato preparano l’organismo alla “lotta”, dall’altro ne diminuiscono le difese naturali. 
In definitiva l’attività sportiva da un lato previene alcune patologie, dall’altro espone l’organismo ad un aumentato rischio di contrarre malattie infettive del sistema respiratorio e a carico della pelle. Questo complesso fenomeno è noto come “open window” (finestra aperta), è rappresentato da un periodo variabile di tempo compreso tra le 3 e 72 ore dopo lo sforzo fisico e dipende dal livello immunitario basale, da un insufficiente apporto nutrizionale e dai microtraumi muscolari. Inoltre si devono considerare fattori esterni all’organismo come l’abbraccio con i compagni e i tifosi e soprattutto la permanenza negli spogliatoi che rappresenta un “veicolo” ottimale per la trasmissione di numerosi agenti infettivi.
Gli spogliatoi sono un passaggio obbligato per tutti i praticanti sportivi, sono ambienti caldo umidi sempre molti affollati, dove le operazioni di disinfezione sono praticate al massimo una volta al giorno.
Le patologie dermatologiche che possono essere contratte frequentemente all’interno dello spogliatoio sono: infezioni fungine, virali e batteriche.
Tra le infezioni fungine ricordiamo il piede d’atleta, le onicomicosi e la pitiriasis versicolor.

 

Il piede d’atleta è  la “malattia da spogliatoio” più frequente; le zone più colpite sono gli spazi interdigitali e la regione plantare. Si manifesta con eritema (arrossamento della cute), desquamazione e macerazione della zona di cute interessata. Tali manifestazioni si possono presentare anche in altre regioni corporee come inguine, ascelle e pieghe sottomammarie, dove è frequente umidità e macerazione.

 

Le calzature chiuse, spesso contaminate dall’agente infettivo, ne facilitano l’insorgenza; questa è anche favorita da diabete, obesità e uso eccessivo o incongruo di detergenti. Il parassitamento delle unghie da parte di funghi determina un cambiamento di colore della superficie ungueale e uno sfaldamento del bordo libero.

 

La pitiriasis versicolor è un’ infezione fungina, dovuta ad un saprofita cutaneo chiamato Malassetia Furfur, che si caratterizza per la presenza di macchie biancastre, a volte brunastre, desquamanti, presenti al tronco.
La terapia delle infezioni fungine si attua generalmente con terapie topiche mediante, l’utilizzo di creme, unguenti e lozioni; tali medicamenti devono essere applicati con costanza per alcune settimane, nei casi più complessi, invece risulta necessaria la prescrizione  di farmaci per via orale.
La infezioni virali che possono essere contratte facilmente in uno spogliatoio sono le verruche; queste si presentano come piccole escrescenze callose di forma varia di colorito giallo-brunastro. Più frequentemente tra gli sportive le verruche si localizzano in regione plantare; queste ultime si presentano come lesioni molto dolorose incassate nella pianta del piede. La terapia consiste nella asportazione chirurgica o mediante la vaporizzazione con laser ablativi.
Le infezioni di origine batterica che si possono contrarre in uno spogliatoio sono le intertrigini, patologie in cui si assiste alla colonizzazione da parte di batteri nelle pieghe della cute (spazi interdigitali dei piedi, regioni ascellare ed inguinale); anche tali infezioni sono favorite da ambienti caldo-umidi e dalla macerazione della cute. Nei casi più semplici la terapia si basa sull’applicazione di creme antibiotiche, mentre nei casi più complessi si deve ricorrere a terapie sistemiche.
Leggendo questa breve rassegna delle patologie dermatologiche cui uno sportivo può incorrere frequentando gli spogliatoi si potrebbe pensare che è meglio non fare sport. 
In realtà per evitare di contrarre tali malattie bisogna seguire alcune regole fondamentali come: usare sempre all’interno dello spogliatoio e sotto la doccia ciabatte di gomma personali, non scambiare o prestare mai accappatoi e asciugamani, dopo la doccia asciugarsi con cura, non usare indumenti troppo stretti e preferire abbigliamento di tessuti naturali anziché sintetici. È molto importante inoltre usare detergenti adeguati, non troppo aggressivi, ma delicati e con un pH acido.
Se nonostante questi accorgimenti si osservano alterazioni cutanee, il consiglio è sempre quello di consultare al più presto uno specialista dermatologo in modo da risolvere la eventuale patologia in breve tempo e senza l’impiego di farmaci impegnativi.

Dr. Salvatore  Cicero
Dermatologo in Rosolini e Catania

 

Il piede d'atleta

l piede d'atleta

Più che una caratteristica tecnica esclusiva dei grandi campioni dello sport (come il nome stesso potrebbe far pensare) il piede d'atleta è una sgradevole insidia per i piedi di tutti gli sportivi. Vedi anche: puzza piedi

Il piede d'atleta (Tinea Pedis o tigna del piede) è una patologia contagiosa causata da un gruppo di funghi dermatofiti. Appartiene alla classe delle dermatomicosi o micosi superficiali che colpiscono la pelle glabra (priva di peli). 
La micosi del piede come dice il nome stesso colpisce frequentemente gli atleti e soprattutto coloro che frequentano centri sportivi pubblici con clima caldo-umido (piscine, palestre, docce ecc.). La trasmissione della malattia avviene infatti  per contatto grazie a piccoli frammenti di pelle che si staccano dal malato e si disperdono nell'ambiente. Tale contagio può essere diretto ma anche indiretto per esempio per presa di contatto con docce, pedane, pavimenti o altri oggetti utilizzati da persone colpite da micosi.
Il piede d'atleta è una patologia diffusa in tutto il mondo e si riscontra più frequentemente negli adulti, negli anziani e nei soggetti di sesso maschile.

FATTORI PREDISPONENTI

Il piede d'atleta colpisce con maggiore facilità individui debilitati le cui difese immunitarie sono impreparate a contrastare l'infezione. Anche alcune patologie come AIDS, diabete, disfunzioni circolatorie e dermatiti, possono favorire l'insorgenza della malattia.
Accanto a questi fattori endogeni se ne aggiungono altri detti esogeni o esterni, legati cioè a condizioni ambientali. I microrganismi che causano il piede d'atleta proliferano infatti in ambiente caldi ed umidi annidandosi in luoghi chiusi come le scarpe dello sportivo. Per questo motivo il rischio di infezione aumenta considerevolmente qualora siano presenti uno o più dei seguenti fattori di rischio:

Indebolimento delle difese immunitarie
Fattori genetici (esiste con tutta probabilità una predisposizione  genetica del soggetto all'infezione)
Cattiva traspirazione
Accumulo di umidità (calze o scarpe bagnate)
Abitudine nel camminare scalzi in luoghi pubblici
Stagione estiva ed ambienti caldo-umidi 
Calzature e calze inadeguate (materiali sintetici non traspiranti)
Scarpe strette

SINTOMI

I sintomi del piede d'atleta sono molteplici. Negli stadi iniziali l'infezione interessa l'area compresa tra le dita del piede (in genere fra terzo e quarto dito o fra quarto e quinto dito) e successivamente si può estendere alla pianta al dorso ed alle unghie con tendenza alla cronicità. Favoriti dal calore e dall'umidità conseguente all'eccessiva sudorazione i microrganismi responsabili dell'infezione si insidiano negli strati superficiali dell'epidermide dando origine ai sintomi caratteristici della patologia:

eritema, cute arrossata e pruriginosa
desquamazione cutanea, soprattutto tra le dita e dalla pianta del piede
ispessimento cutaneo
formazione di vesciche con contenuto acquoso più frequentemente localizzate sulla pianta del piede e sui bordi laterali delle dita
comparsa di screpolature cutanee
piedi maleodoranti
prurito più o meno intenso
unghie più spesse con aspetto contorto e con tendenza ad indebolirsi fino a lacerarsi e perdere la  naturale colorazione

Se la patologia non viene trattata si possono formare tagli e sovrainfezioni batteriche. Questi microrganismi infatti si nutrono di cheratina, una sostanza che riveste e protegge non solo la cute ma anche unghie e capelli. Attaccando la cheratina che compone lo strato corneo (esterno) della cute i funghi responsabili del piede d'atleta aprono dunque la strada ad altri microrganismi provocando stati di infezione profonda.

PREVENZIONE:

Dato che sono possibili reinfezioni dopo la guarigione della malattia è buona regola che le norme di prevenzione primaria che vedremo entrino a far parte nelle normali abitudini igieniche del soggetto.

Utilizzare calzature traspiranti e di colori chiari (tomaia traspirata)
Igiene quotidiana dei piedi avendo cura di asciugare bene gli spazi interdigitali e di rimuovere eventuali strati macerati
Sostituire regolarmente le calze e lavarle in acqua calda
Lasciar asciugare le scarpe dopo l'uso
Utilizzare calze in tessuto naturale (cotone, filo, etc.)
Applicare creme antifungine nel piede, nei calzini e nella scarpa
Non camminare scalzi ne utilizzare calzature altrui
Evitare scarpe strette 
Disinfettare  con cura i pavimenti qualora si sia titolari di un centro sportivo pubblico
Utilizzare sempre ciabatte o sandali in bagni, spogliatoi  o docce pubbliche

Qualora si venga colpiti da micosi è bene evitare di frequentare le piscine pubbliche per non trasmettere l'infezione ad altri individui.

TRATTAMENTO:

Per approfondire: Tinea Pedis - Farmaci per la cura della Tigna del Piede

Per guarire dal piede d'atleta esistono trattamenti specifici a base di farmaci antimicotici sia ad uso topico (pomate,  spray, polveri, unguenti ecc.), che sistemico (per bocca).
I primi, salvo rare eccezioni, possono essere acquistati senza ricetta medica e sono indicati in caso di infezioni superficiali senza complicanze. 
Qualora tale trattamento fallisca, si presentino recidive o l'infezione sia particolarmente estesa, si passa al trattamento per via orale, sicuramente più efficace (guarigione nel giro di una/due settimane) ma non privo di effetti collaterali come nausea, vomito e  cefalea.
Anche i trattamenti topici possono in alcuni casi causare irritazioni locali e reazioni di ipersensibilità verso i loro componenti. Nell'utilizzo di questi prodotti è bene rispettare alcune regole per favorire la guarigione:

lavare con cura ed asciugare la zona da trattare
preferire le creme in caso di pelle macerata  applicando piccole quantità fino al completo assorbimento del farmaco
per evitare recidive, soprattutto in caso di ricomparsa dei sintomi, è bene applicare polveri antfungine a scarpe e calzini
evitate di grattare eccessivamente la zona colpita poiché tale comportamento potrebbe ritardare la guarigione
la terapia topica richiede tempi di guarigione abbastanza lunghi (anche alcuni mesi) ed è bene prolungare il trattamento per almeno una settimana dopo la completa guarigione
chiedete un parere al vostro medico di base o al farmacista di fiducia prima di giungere a diagnosi affrettate

In ogni caso qualora i sintomi non regrediscono dopo un paio di settimane di trattamento topico è bene rivolgersi ad un medico, sia per confermare la diagnosi, sia per evitare il prolungamento delle cure che si rende necessario con i rimedi topici.
Tra i rimedi naturali ricordiamo infine il timo, la lavanda, la propoli e l'echinacea che contengono preziosi princìpi attivi con azione antisettica, disinfettante e purificante.